LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES? 

Es una técnica de seguridad utilizada para el análisis con detenimiento de un accidente o incidente a fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender el porqué han sucedido. El objetivo es conocer para prevenir.

¿QUÉ PERSEGUIMOS CON LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES? 

Los objetivos de una investigación de accidentes son dos: 

DIRECTOS: 

1. Conocer los hechos sucedidos 

2. Deducir las causas que los han producido.

INDIRECTOS: 

1. Eliminar las causas para evitar casos similares 

2. Aprovechar la experiencia para la prevención.

¿QUÉ ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR? 

En principio se deberían investigar todos los accidentes, puesto que es una obligación legal establecida para el empresario. No obstante no tiene demasiada lógica burocratizar la prevención e investigar todo absolutamente con la misma intensidad.

¿QUÉ CRITERIOS HAY PARA SELECCIONAR LOS ACCIDENTES E INCIDENTES QUE SE DEBEN INVESTIGAR?

Organización Internacional del Trabajo 

La OIT considera que se deben investigar los accidentes que: 

• Ocasionen muerte o lesiones graves 
• Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave. 
• Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales.

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

El INSHT considera que es imposible investigar todos los accidentes que se producen, y que por tanto se debe centrar la investigación de los mismos según los siguientes criterios: 

• Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser investigados por distintos motivos: 
• 1. Efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa en que acontece. 
• 2. Consecuencias demostradas.
• 3. Posibles repercusiones legales. 
• Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes BLANCOS en los que se dé alguna de las características siguientes: 
• 1. Notable frecuencia repetitiva. 
• 2. Riesgo potencial de originar lesiones graves. 
• 3. Que presenten causas no bien conocidas. El INSHT concluye argumentando que permitiéndolo la organización de la empresa, lo ideal es que se investiguen todos los accidentes.

Comité de Seguridad y Salud 

Debido a que el C.S.S. es el órgano paritario y colegiado donde se deben tomar decisiones relativas a la seguridad y la salud en el trabajo, consideramos que debe ser el comité de seguridad y salud el lugar donde se establezcan los criterios sobre los accidentes e incidentes que se investigarán y el grado de profundidad de la investigación.
El empresario puede ser sancionado por no investigar un accidente de trabajo o un incidente. Aunque la eficacia y la importancia de dicha investigación vienen dada por las medidas preventivas que puedan desprenderse de esa investigación y la correspondiente implantación en la empresa.

¿QUIÉN LOS TIENE QUE INVESTIGAR?

El empresario, pero para ello debe contar con técnicos/as cualificados. Estos técnicos deben tener como mínimo una formación de nivel intermedio; no obstante si las características de la propia investigación o de las medidas preventivas que se deban aplicar así lo requieren, deberá tener la formación de nivel superior.

¿QUIÉN PUEDE PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES O INCIDENTES? 

Para poder sacar el máximo partido de la investigación, deberían participar personas que puedan aportar informaciones distintas. Por ello sería aconsejable que se constituyera un equipo de investigación dirigido por el técnico/a del servicio de prevención. Este equipo de Investigación podría estar compuesto por:

• Mandos directos 
• Asesor externo (el fabricante de la máquina, el comercializador del producto químico...En caso de que fuera necesario) 
• Delegados/as de prevención 
• Trabajadores/as implicados.

¿EN QUÉ PUEDE CONSISTIR LA PARTICIPACIÓN DE LOS MANDOS DIRECTOS? 

Son personas clave en la toma de datos del accidente. Ellos conocen al trabajador/a y las condiciones de trabajo. Planifican diariamente el uso de los recursos en la empresa. Les corresponde tomar algunas de las decisiones que afectan a la selección, el entrenamiento, las normas, los horarios… Ellos conocen la influencia de ciertas decisiones. Ellos ya dominan gran parte de la información que debe tenerse en cuenta para investigar. 

¿EN QUÉ PUEDE CONSISTIR LA PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL ASESOR? 

Ocasionalmente, se necesitará de un conocimiento especial para alguna investigación. Esto podría ocurrir ante la presencia de nuevos procesos de trabajo o nueva maquinaria, ante la sospecha de fallo en los equipos, uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja. Puede que parte de la información deba obtenerla o ser analizada por un técnico con la experiencia necesaria, que sea experto en otra materia. Dichos expertos, entonces, se convierten en asesores para los investigadores. En este caso se refuerza todavía más la necesidad de la participación de diferentes puntos de vista para alcanzar mejores conclusiones.

¿EN QUÉ PUEDE CONSISTIR LA PARTICIPACIÓN DEL DELEGADO/A DE PREVENCIÓN? 

El delegado/a de prevención, no es un técnico/a pero no por ello debe ser ajeno a esta investigación, por ello la ley le da la opción de participar y conocer en todo momento en qué punto esta la investigación.

No obstante, la investigación ni ninguna actividad preventiva son procesos exclusivamente técnicos, son procesos socio-técnicos, con lo cual sindicalmente es necesario que el/la delegado/a de prevención participe activamente para comprobar la veracidad de la información, para saber qué ha ocurrido y para poder hacer propuestas. En muchas ocasiones, es necesario incluso realizar una investigación del accidente o del incidente de forma autónoma.

¿CUÁNDO SE DEBEN INVESTIGAR? 

No existe un plazo establecido legalmente, pero el sentido común nos dice que cuando antes mejor. Esto es porque la información, los datos, las pruebas, las circunstancias... todo puede cambiar rápidamente por la reanudación de la actividad laboral o por otros motivos y además porque sigue existiendo la posibilidad de que se vuelva a producir el accidente o incidente. 

Hay que tener claro que el tiempo que se utiliza en la investigación, es parte del costo de un accidente. El equipo de investigadores tiene que darse el tiempo necesario, tomando conciencia de que, a la larga, las investigaciones mal hechas significarán una mayor dedicación de tiempo, con el consiguiente incremento de los costos, sin conseguir eliminar todas las causas que originaron los sucesos indeseados y dejando abierta la posibilidad de que vuelva a ocurrir.

¿CUÁL ES EL PROCESO DE LA INVESTIGACIÓN DE UN ACCIDENTE O DE UN INCIDENTE?

Consiste en identificar cuales han sido las causas del accidente y eliminar la posibilidad de que se vuelva a producir Es lo que denominamos un sistema de gestión de riesgos De forma esquemática podríamos decir que el proceso de gestión es el siguiente:

PROCESO LÓGICO DE GESTIÓN ANTE UN ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

¿CÓMO SE INVESTIGA UN ACCIDENTE DE TRABAJO?

El proceso de investigación de un accidente, va encaminado a saber qué ha ocurrido. Es un proceso lógico que consta de dos fases diferenciadas:

1. TOMA DE DATOS: Como decíamos, lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la reconstrucción del accidente, en las aportaciones del mando intermedio, del técnico/a....

2. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE: La investigación propiamente consiste en establecer relaciones entre las diferentes informaciones, para determinar las causas y determinar cuales serán las medidas preventivas que deben adoptarse.

¿QUÉ SENTIDO TIENE LA INVESTIGACIÓN? 

El sentido de la investigación es la incorporación de medidas para que no vuelva a ocurrir. Es decir, si se recogen datos y no se analizan y luego no se investiga, o si se llega a la investigación y no se proponen medidas, no habrá servido para nada. El verdadero sentido de la investigación es la prevención. 

¿QUÉ PASA CON LAS CONCLUSIONES? 

Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. 

El contenido de un plan de medidas correctoras, debe formar parte del plan de prevención de la empresa. Consideramos que como mínimo este plan debe contener los siguientes datos:

¿QUÉ PASA SI NO SE INVESTIGA UN ACCIDENTE O UN INCIDENTE? 

Por un lado, se pierde mucha información y muchas posibilidades de realizar actividades preventivas. Por otro lado se incumple una obligación legal establecida para el empresario, tanto en el caso de los accidentes como en el de los incidentes. Este incumplimiento empresarial es una infracción tipificada como grave.

¿EN QUÉ CONSISTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES O DE INICIDENTES?

La investigación de un accidente o de un incidente, persigue conocer lo más fidedignamente posible cuales son las circunstancias y situaciones de riesgo que dieron lugar a su materialización en un accidente, todo ello con el fin de efectuar un análisis de causas. 

Para que la investigación del accidente se realice de forma operativa y eficaz, precisamos descomponer el proceso de investigación en etapas, estudiando cada una de ellas de forma independiente y analizando la metódica de su ejecución. 

Se contemplan seis etapas fundamentales:

1. TOMA DE DATOS: Esta fase persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias dieron lugar a la materialización del accidente o del incidente. Para ello es necesario recibir todos los datos sobre el tipo de accidente o de incidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos complementarios que sean de interés para poder describir totalmente el accidente. Hay que tener presentes varios detalles para recabar los datos anteriores: 

• No hay que buscar responsables con el fin de obtener datos más ciertos. Se buscan causas y no responsables y debe quedar claro desde el principio. 
• Hay que aceptar solamente hechos probados. 
• Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos ya que serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. 
• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. 
• Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos de modo individual. En una fase avanzada de la investigación puede ser útil el reunir estas personas cuando se precise clarificar unas opiniones no coincidentes. 
• Reconstruir el accidente “in situ”. 
• Preocuparse de los aspectos técnicos y humanos, analizando todas aquellas cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo como son instalaciones, equipos, medios de trabajo, como de las organizativas, métodos y procedimientos de trabajo y del comportamiento humano como es la cualificación profesional, aptitud, formación, etc.…

2. INTEGRACIÓN DE DATOS: Cuando se ha recopilado la máxima información posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la información atendiendo a su fiabilidad y ligarla con el contexto total, que permite llegar a la comprensión del desarrollo del accidente. Se busca respuesta fidedigna a la pregunta de ¿Qué sucedió?. 

3. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS: El objetivo es analizar los hechos con el fin de obtener las causas del accidente, para responder a la pregunta de ¿por qué sucedió?. Para determinar las causas se deben aplicar los criterios siguientes: 

• Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento. 
• Se aceptarán como causas los motivos demostrados. También conviene diferenciar entre aquellas causas mayoritariamente de tipo técnico de aquellas otras debidas a fallos humanos: 

CAUSAS TÉCNICAS: Las que provienen principalmente de fallos o deficiencias en instalaciones, equipos o método de trabajo establecido. CAUSAS HUMANAS: Proceden fundamentalmente de la actuación de la persona, tanto en lo que se refiere a su actitud (forma de actuar) como a su aptitud (capacitación).

4. SELECCIÓN DE CAUSAS: Del análisis surge un número de causas elevado. Por ello conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participación decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que si han incidido en mayor o menor grado en el accidente, su participación no ha sido decisiva (causas secundarias).

El objetivo de esta etapa de selección de causas es la obtención de las principales para su eliminación. 

Para poder valorar si la causa es principal o no, nos podemos apoyar en los siguientes criterios: 

• Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente para su eliminación, dentro de posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas. 
• Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminación evite el accidente o sus consecuencias en todos los casos o en un tanto por ciento elevado.

5. ORDENACIÓN DE CAUSAS: El primer objetivo de la investigación de accidentes es el conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigación debe finalizar con una serie de propuestas que a criterio del investigador hubiesen evitado el accidente. 

Por este motivo la importancia de ordenar las diferentes causas que hicieron posible que el accidente se materializara, con el fin de adoptar prioridades a la hora de establecer las medidas correctoras a tomar y para evitar la aparición de futuros accidentes. Se debe actuar sobre el grupo de las causas principales.

6. APLICACIÓN DE MEDIDAS: Todo proceso de investigación debe concluir con una serie de propuestas que pueden evitar que se vuelva a producir la situación. Esto debe concretarse en una planificación de medidas correctoras.

¿QUÉ METODOLOGÍAS HAY QUE NOS PERMITAN INVESTIGAR ACCIDENTES O INCIDENTES? 

Hay diferentes metodologías que en definitiva siguen el mismo razonamiento. No podría ser de otra manera, se trata de saber qué ha pasado para saber qué hay que hacer para evitar que vuelva a ocurrir. En definitiva es un proceso lógico de búsqueda de respuestas, en el que se van relacionando las diferentes causas para establecer una conexión entre ellas. 

Se trata de ir respondiendo a preguntas sobre qué causas han sido necesarias para que se diera el accidente o incidente hasta llegar al inicio del fallo. 

El objetivo al final es disponer de todas las causas que han sido necesarias para que se diera el accidente o el incidente y posteriormente pensar qué hacer para modificar las condiciones y evitar esas causas evitando así, que ese mismo accidente se vuelva a producir. 

Las metodologías más utilizadas son dos, y ambas han sido propuestas por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 

• Árbol de causas: Esta metodología permite determinar las causas originarias del accidente del trabajo que es preciso eliminar o controlar. Nos permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen estar en el origen de los problemas. Con esta metodología se parte de una situación de daño.
• “Árbol de Fallos y errores”: Se trata de un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un “suceso no deseado o evento que se pretende evitar”, sea éste un accidente de gran magnitud o sea un suceso de menor importancia, para averiguar en ambos casos los orígenes de los mismos. 

La diferencia fundamental entre ambas metodologías, es que el árbol de causas parte de un daño y el árbol de fallos parte de un hecho no deseado (que no necesariamente debe ser un daño).

¿POR QUÉ ES NECESARIO QUE SE GARANTICE LA PARTICIPACIÓN DE LOS/AS DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIÓN? 

Existen diferentes razones: 

• Porque la Ley así lo exige y por tanto es una obligación empresarial garantizar que se da la posibilidad de que ejercemos este derecho. Posteriormente será el/la delegado/a de prevención el/la que decidirá si quiere participar o no, a pesar de que sindicalmente es necesaria esta participación. 
• Porque en la toma de datos nuestra participación es insustituible. Es decir, en muchas ocasiones si no se conoce bien la empresa, si no se tiene relación con los trabajadores/as, es difícil obtener información cierta. Además seguro que tres personas ven más que dos. 
• Porque tras la investigación del accidente, es decir después de tomar los datos y conocer las causas del accidente, debemos realizar un control sindical exhaustivo para garantizar que se aplican las medidas correctoras y que se ponen los medios adecuados para que dicho accidente no se vuelva a producir.